护理病历书写范文
篇一：护理病历范文[1]
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
李玉龙男性65岁农民。
主诉： 咳嗽咳痰20年加重两周发热1周神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽咳白色泡沫样痰。每逢劳累气候变化或受凉后咳嗽咳痰加重。冬季病情复发持续2~3个月。六年前开始有气喘起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重平地行走稍快即感气喘易疲劳基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状不易咳出每日量约30ML,有胸闷动则气促。1周来发热体温38 ℃ 左右伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊嗜睡。
既往无肺炎肺结核和过敏史无高血压无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年每天一包已戒3年。6年来因疾病逐渐加重不能从事农活但生活自理病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少与周围邻居间交往减少故心情较抑郁讲话少。家人对病人照顾较好经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚营养一般皮肤弹性稍差呼吸急促口唇紫绀胸廓呈桶状呼吸运动减弱呼气延长两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏心音遥远心律齐心率100 次/min 腹软肝脾未触及肝颈返流综合征阴性两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0_109/L N90% L10%
_线胸片：肋间隙水平增宽膈肌低平两肺透亮度增加肺血管纹理增多增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影心脏呈垂直心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa PaCO28.35kPa 入院诊断：(1）慢性支气管炎伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿； （3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染解痉平喘祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 （一）清理呼吸道无效
与慢支肺部感染无力咳嗽呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏呼吸困难呼吸浅快肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀容易咳出肺部无干湿罗音和哮鸣音。 （二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷气促痰不易咳出。客观资料;桶装胸呼气延长呼吸音减弱肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 （三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调肺组织弹性下降残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘容易疲劳动则气急。客观资料：意识改变嗜睡。呼吸急促心率增快_线有肺气肿和肺部感染表现血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制无缺氧和二氧化碳潴留表现出有效咳嗽和呼吸 （四）活动无耐力
与慢支肺气肿导致肺活量下降低氧血症酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料：活动减少易疲劳。客观资料：呼吸困难紫绀神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五）体温过高 与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音_线见右下肺淡片状阴影WBC15.0_109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。 （六）睡眠形态紊乱 呼吸困难有关咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽气喘。客观资料：呼吸急促两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 （七）知识缺乏
慢支预防治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史有反复受凉史发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染减少慢支复发的知识学会家庭内用药保健呼吸功能锻炼等措施。 （八）潜在并发症 自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘咳嗽痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸两肺透亮度增加肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现一旦出现能及时发现及时处理。
【护理计划表】
篇二：护理病历书写基本规范及要求
护理病历书写基本规范及要求
唐山厚德康复医院
主要内容: 护理病历的定义, 护理病历的重要作用,书写护理病历总原则, 护理病历书写的基本要求, 护理病历书写的基本规范, 护理病历书写中的常见问题。
一、护理病历的内涵
（一）护理病历
是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
（二）《医疗事故处理条例》第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病
理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。从护理角度审视这一规定包含4点含义：▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的即可以作为护患双方举证的依据。 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用
（一）法律证明文件（涉及医疗争议时是帮助判定法律责任的重要依据）。体现护理的连续性：患者是一个整体护理过程应是连续的并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终以确保患者得到全面的、持续性的护理。
（二）考核是医院管理不可缺少的信息体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据显示护理是否达到法定标准
（三）为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通评估病人。
（四）护理文书是医疗纠纷和举证倒臵的证据。
例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中护士执行抢救操作后没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)病历封存后病人家属认为抢救时抢救药可能没有打进去增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏护士未记录患者突然死亡病历中没记载无法证明试敏的事实。
例子3：某一结肠溃疡病人医嘱保留灌肠护士认为溃疡病人是否可以灌肠询问医生医生认为此病人不是灌肠的禁忌证可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果此病人于灌肠后出现肠瘘患者上访肠瘘是
护士灌肠所致病历封存。查护理记录护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。
三、书写护理病历总原则
（一）《病历书写基本规范》20__年版回顾。20__年版卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知。
（二）书写护理病历总原则
1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求（如：护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规范）。符合临床基本的诊疗护理常规和规范。有利于保护医患双方合法权益减少医疗纠纷。
2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化促进护理质量提高为教学、科研提供可靠的客观资料。（根据病人的现状提供最新、最完整、最少重复的资料记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法以及病人接受治疗或护理后的反应结果将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终应根据病情变化及时记录）
3、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体体现护理的专业特点和学术发展水平。规范护理管理明确职责谁执行谁签字谁负责预防护理差错事故及纠纷发生。
四、护理病历书写的基本要求 根据卫生部20__年11号文件《关于印发病历书写规范》的通知结合医院的实际情况修定护理病历相关要求供护士参照使用。
（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
内容简明扼要重点突出表述确切不主观臆断。
（二）护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。书写过程中出现错字时应当用原色笔双线划在错字上保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
(三)护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间采用24小时制记录。如：20__-04-08 07:00
(四)护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。如：张__/王__进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。
(五)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改时应当注明修改日期、修改人员签名并保持原记录清楚、可辨。
(六)因抢救急危患者未能及时书写病历的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。记录时间写补记的实际时间（具体到分钟）。 (
七)抢救危重患者时应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患
者应当书写留观期间的观察记录。
(八)住院手术病人应有手术护理记录单。
(九)护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合护理文
书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致页码用阿拉伯数字表示。
(十)每次护理记录后护士应签全名电子护理记录打印出后需手工签全名计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。
五、护理病历书写的基本规范
（一）体温单
1、体温单项目：分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述不书写计量单位。
2、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。
3、一般项目栏包括：日期、住院日数、手术后日数等。
4、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1 日需填写年-月-日（如：20__－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）其余只填写日期。
5、住院天数：自入院当日开始计数直至出院。
6、手术后天数：自手术次日开始计数连续书写10天若在10天内进行第2次手术则将第1次手术天数作为分母第2次手术天数作为分子填写。例：3/7分母7代表第一次手术后7天分子3代表第二次手术后3天。若在第一次手术后10日后行第二次手术则
篇三：护理病历书写规范20__
DHYY/QMS·05·027-20__
大化医院护理病历书写规范
一、护理病历内容
护理病历是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号等资料。主要包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、首次（出院）护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、24小时出入量等。
二、护理病历书写基本要求及质量标准
1、 记录要用蓝黑墨水书写(除体温图表所规定的项目用红钢笔外)或电子打印。及时准确、客观、真实、完整、重点突出、简明扼要。
2、 记录应使用中文医学术语准确记录时间具体到分钟以24小时制表示。
3、 文字工整字迹清晰表述准确语句通顺标点正确。书写过程中出现错字时应当双横线划在错字上记录不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每张记录划改不超过两处。每处不超过三个字。
4、 上级护理人员有审查下级护理人员书写护理记录的责任修改时用红墨水在错字上划双横线并在上方注明修改内容日期、修改人员签全名以保持原记录清楚、可辨。
5、 抢救患者未能及时书写护理病志的有关护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记。
6、 书写护理记录的人员必须为取得《中华人民共和国护士职业证书》的注册护士。实习进修或未注册护士必须在注册护士指导下完成记录并分别签名如未注册护士/注册护士。
7、 住院病案归档前责任护士及护士长检查后要在住院病案首页责任护士及质控护士栏内签全名。
8、 病情变化随时记录护理记录应在当班完成。
三、体温单记录规范 按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
（一）均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写数字除特殊说明外均使用阿拉伯数字表述
（二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写。
（三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：20__－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26）其余只填写日期。
2、住院天数：自入院当日开始计数直至出院。
3、手术后天数：自手术次日开始计数连续书写14天若在14天内进行第2次手术则将第1次手术天数作为分母第2次手术天数作为分子填写。连续写至末次手术的第14天。
4、体温描记。
（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向一字一格填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外其余均按24小时制精确到分钟。转入时间由转入科室填写死亡时间应当以“死亡于_时_分”的方式表述。
（2）体温符号：口温以蓝“●”表示腋温以蓝“×”表示肛温以蓝“○”表示。
（3）每小格为0.2℃按实际测量度数用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间相邻温度用蓝线相连。
（4）体温在35℃（含35℃）以下者不升时可将“不升”二字写在35℃线以下。不与下次测试的体温、脉搏相连。
（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示划在物理降温前温度的同一纵格内以红虚线与降温前温度相连下次所试体温应与降温前体温连接。
（6）新入院病人每日4次体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
（7）病人因做特殊检查或其他原因而未测试者应补试并填写体温单的相应栏内病人如特殊情况必须外出者其外出时间不测试及绘制体温、脉搏、呼吸在34℃－35℃之间用蓝墨水性笔纵写“外出”前后两次体温断开不连接。
（8）常规测试体温每日一次。①发热病人4次/日。②体温正常后4次/日连测3天再改为1次/日。
5、脉搏。
（1）脉搏符号：以红点“●”表示每小格为4次/分相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示两次心率之间也用红直线相连。
（2）脉搏与体温重叠时先划体温符号再用红色笔在体温符号外划“○”。
（3）脉搏短绌的病人测量脉搏的同时必须测量心率并在体温单上绘制以红“○”表示心率以“·”表示脉搏两者之间头尾相连。
6、呼吸。
（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
（2）如每日记录呼吸2次以上应当在相应的栏目内上下交错记录第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以R表示在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R。
（五）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、小便、体重、身高等需观察和记录的内容。
1、血压:新入院患者当日应当测量并记录血压以后每周测一次特殊情况遵医嘱测量并记录如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
2、入量:将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
3、出量:将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
4、大便:将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。 特殊情况：患者无大便以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示分子记录大便次数例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁“☆”表示人工肛门。
5、小便次数：每日下午填写为24小时次数。尿失禁用“※”表示：尿频用FU表示：导尿用“C”表示：留置导尿用“C/D”表示：有造瘘用AF表示；拔尿管后未排尿的表示方法为“0/拔尿管”。
6、体重:新入院患者当日应当测量体重并记录以后每周测量一次特殊情况遵医嘱。因故不能测量者应注明原因例“卧床”。
7、身高:新入院患者当日应当测量身高并记录。
8、空格栏:可作为需观察增加内容和项目如记录管路情况等。
四、医嘱单的执行规范
1、 医嘱单包括临时医嘱单和长期医嘱单长期医嘱系24小时以上有效医嘱；临时医嘱指在24小时之内有效医嘱（st医嘱需要10分钟内执行）。
2、 护士执行医嘱要在执行医嘱的时间栏内注明执行时间具体到分钟并签全名。
3、 对有疑问的医嘱必须核对清楚后方可执行。
4、 在一般情况下不执行口头医嘱在紧急情况下医生下达口头医嘱护士应复述一遍双方确认无误方可执行执行后要保留安瓿抢救后医生即刻据实补记医嘱护士要记录具体处置用药时间并签名。
5、 双签字医嘱：皮试结果判断、输血医嘱。过敏试验记录在临时医嘱单上医生在试敏药物的后面划蓝色“（）”。试敏后由操作者等二人协定结果用红色“＋、－”号记录在“（）”中。
6、签名必须工整签全名如同一病人有数条医嘱且日期时间相同只须在第一行和最末行写明日期、时间和签名中间用“〃”标注如只有两行的医嘱必须两行均写上日期、时间和签名。
7、取消医嘱规范
（1）取消护士未执行的医嘱医生在医嘱栏的最右侧用红钢笔写“取消”并签全名同时执行时间栏内签取消时间右侧护士签名栏内空白护士不签名。
（2）取消护士已执行的临时医嘱中的化验检查项目医生可以用红钢笔在执行时间栏中写“取消/医生签名”。取消化验检查以外的其他临时医嘱需要医师重新下停止医嘱“停
止 ”护士同时执行停止医嘱并签时间、姓名。
（3）取消已执行的长期医嘱医生可按停止医嘱处理同时重新下长期医嘱护士重新执行。
（4）如果医生在医嘱栏下医嘱写错字应用红钢笔在错字之后紧接写“取消”并签全名同时执行栏内签取消时间右侧护士栏内空白护士不签字。医生在下一栏重新下医嘱。
五、首次（出院）护理记录规范
1、应用范围
（1）用于每位病人（包括一级护理、危重病人）入院时相关资料的收集。
（ 2）用于每位病人出院或转出时病情转归及出院指导等方面内容的记录。
2、书写要点
（1）逐项填写依据病人实际情况在被选项目左上角划“√”表示或在相应的位置用文字描述。
（2）设定项目以外的情况如专科症状、体征和处置要点等其他内容记录在“其他情况”栏中。
（3）必须当班完成记录护士长或质控护士要在病人入院当日检查护理记录并签全名。
六、危重病人护理记录单规范
是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录。
1、适用范围：①病重、危重患者。②病情发生变化需要监护的患者。
2、填写内容：
（1）日期栏：每班只填一次如记录时间跨日则在相应栏填写新日期更换页数需要填写日期及时间。
（2）时间栏：按实际时间填写记录时间须具体到分钟按24小时制记录。
（3）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度填写测量的数字不写单位。生命体征日间至少2小时记录1次夜间至少4小时记录1次或按医嘱执行有特殊变化及时测量。
（4）吸氧。记录吸氧方式如鼻导管、面罩等。
（5）入量：填写输液、输血、饮食饮水以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。半流质、固体食物（以克计量后按含水量换算后记录）。
（6）出量：包括尿、大便、呕吐物、穿刺液、渗出液、引流液、痰。
（7）皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写如压疮、出血点、破损、水肿等。
（8）管路护理。根据患者置管情况填写如静脉置管、导尿管、引流管等。
（9）病情观察及措施记录栏内容：简要记录护士观察患者病情的情况以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
（10）签名栏：在每个时间段书写记录结束时签全名无护士注册证的护士须有注册证护士审阅后签名无证护士/有证护士。
七、手术护理记录单记录规范
（1）楣栏项目填写完整正确无缺项。用蓝黑墨水书写
（2）手术物品清点核对清晰准确有签字。在手术前关闭体腔前和关闭体腔后均有清点核对记录。
（3）无菌物品灭菌监测标识粘贴与记录单上并有达标记录。
（4）患者病情记录全面包括生命体征、手术名称、入室时间、手术体位、麻醉方式、皮肤和管路情况及术中特殊情况的记录。
（5）术中更换巡回护士时需与接班护士共同清点物品数目交待病情及医嘱执行情况及病区随带物品等并在手术护理记录单上签字。
（6）手术中的抢救由麻醉医生记录抢救经过抢救完毕巡回护士补记在特殊情况记录栏中。
（7）术前给药术前操作（胃管尿管）要记录在特殊情况记录栏中输血的患者要记录过程输血的血袋号、血型、献血码、用量、核对护士、核对医生要记录在术中输血记录中。
（8）字迹清楚整洁无涂改签名清晰。
八、护士交班报告记录规范
1、用蓝黑墨水书写
2、填全楣栏各项（原有病人数、入院、转入、出院、转出、死亡、手术、分娩、重症、现有数、空床、陪护数）报告人要签全名；
3、交班顺序为出院（转出、死亡）；入院（转入）；本班次重点护理病人即手术、危重、特殊检查及需下班完成的工作。其病情交班依据首次（出院）护理记录或危重患者护理记录。
4、质量标准：符合书写要求按规定顺序书写楣栏填写准确、齐全交班本保持完整留存一年。
李**，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标 病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃ 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音
2预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
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清理呼吸道无效 |
1．采取舒适的姿势，取坐位或半坐卧位； 2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰； 4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法 5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药 6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜 |
1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰 2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复 3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 4 湿润气道，促使咳嗽 5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量 6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激 |
1. 1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 2. 一周后呼吸音正常，啰音减少或消失 |
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低效型呼吸形态 |
1 遵医嘱使用解痉平喘药 2 坐卧位，鼓励深呼吸 3 吸氧1~2L/min 4 评估生命体征，神志，呼吸的改变 5 测动脉血气分析 |
1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降 3提高动脉血氧分压 了解病情变化 4了解缺氧，二氧化碳潴留情况 |
病人主诉气急程度减轻 |
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气体交换受损 |
1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 |
1 了解通气/血流改变程度，避免合并症 2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸 3 减少耗能 4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正 5 维持气道通畅，增加换气量 6维持气道通畅 |
入院后动脉血气分析能维持在正常范围 |
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活动无耐力 |
1 鼻导管吸氧1~2L/min 2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽 3 遵医嘱使用解痉 4 指导缩唇，腹式呼吸 5 协助制定合适的饮食计划 |
1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症 2促进排痰 3 缓解支气管痉挛 4 加强膈肌运动改善通气 5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量 |
2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻 |
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体温过高 |
1 遵医嘱给予抗生素治疗 2 每4~6周测体温和观察生命体征 3 提供舒适，洁净的环境 4 必要时物理降温 5 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上 6 做好皮肤，口腔护理 |
1 使炎症尽快消失 2 了解炎症情况，评估治疗效果 3促进恢复 4促进散热 5 补充液体和电解质 6 预防感染 |
1周内病人体温降至正常 |
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知识的缺乏 |
1改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物 2季节变化期间注意保暖，预防感冒 3耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动 4有症状时及时用药 5嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识 |
1减少呼吸道刺激因素 2减少感染机会 3增强体质 4防止疾病进一步发展 5及时给予指导和帮助 |
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施 |
|
睡眠形态紊乱 |
1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。 2 低氧血症时吸氧 3 睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物 4 减少噪音，维持促进睡眠的环境 |
1促进睡眠 2 防止缺氧 3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰 4 降低外来刺激 |
病人睡眠时间增加，质量提高 |
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潜在并发症 |
1 注意观察的呼吸形态 2 了解两肺呼吸音是否相等 3 给予合适体位和吸氧 4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药 |
1气胸发生时呼吸困难加剧 2 气胸时两侧呼吸音可不等 3 是疾病引起的气急减轻 4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外 |
无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理 |
护理病历书写范文模板
护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。以下是本站分享的护理病历书写范文模板，希望能帮助到大家!
护理病历书写范文模板
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/minR:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa 入院诊断：(1)慢性支气管炎，伴肺部感染;
(2)阻塞性肺气肿; (3)呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。 【护理诊断和护理目标】 (一)清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。 (二)低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。 (三)气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸 (四)活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。 2预期目标病人活动耐力增加 (五)体温过高 与肺部感染有关。
1 诊断依据主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标病人于2~3天内体温下降至正常。 (六)睡眠形态紊乱 呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音 2预期目标病人能维持正常睡眠。 (七)知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。 2预期目标住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。 (八)潜在并发症 自发性气胸
1诊断依据主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
护理病历书写范文模板
姓名 xxx 科室 xx xx 床号 xx 病案号 xxxxxx
姓名 xxx 出 生 地 xx市x县xx村人 性别 男 现 住 址 xx市xx县xx村人
年龄 65 工作单位 xx市xx县xx村 婚姻 已婚 入院时间 20XX年 年 9 月 1 日 16:00 时 0 分 民族 汉族 记录时间 20XX年 年 9 月 1 日 18:00 时 0 分 职业 农民 病史叙述者 患者本人 与患者的关系 主诉：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天。
现病史：患者缘于1年前出现腹胀，以上腹为主，劳累或食用高脂食物尤为明显，当时无腹痛、腹泻，烧心反酸。曾在当地县医院诊治未明确诊断，间断服用“健胃消食片”、“食母生”等治疗，腹胀症状时轻时重。8个月前，腹胀加重,并伴腹部隐痛，以下腹明显，无腹泻，腹部较前胀大。同时出现下肢浮肿，无排尿困难。就诊于xx市传染病院, 化验乙肝五项呈“大三阳”，诊断为“慢性乙型肝炎肝硬化失代偿期”。用“氨体舒通”等治疗。腹胀、腹痛、下肢浮肿症状减轻。此后间断用药，腹胀、腹痛、下肢浮肿仍间断出现，近10天来，以上症状加重，饭后着凉出现腹痛、腹泻，每日3～4次，大便呈稀水样混有少量黏液，无脓血，无里急后重感，食欲明显减退。无发热。无胸闷、心慌、气短。口服“氟哌酸”3天腹泻次数减少，但出现尿黄、量减少，遂腹部很快涨大伴持续性隐痛，逐渐出现精神差、懒言、精神萎靡。患者自发病以来，睡眠欠佳，体重无明显减轻。
既往史：既往体健，“无肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无手术、外伤及输血史;无药物及其他过敏史;预防接种史不祥，系统回顾无特殊。
个人史：生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，偶尔接触农药，居住条件好，无性病冶游史。
婚姻史：23岁结婚，爱人体健。
家族史：父亲于60岁去世，死于“肝病”，母亲于70岁去世，死于“脑溢血”。一弟体健，一儿、一女均健康。家族中无结核等传染病史、无糖尿病遗传史。
体格检查
T 37 ℃ P 76 次/分 R 19 次/分 Bp 140/60 mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，反应迟钝，查体合作。 皮肤、粘膜：全身皮肤黄染，有肝掌、颈部及胸部可见数个蜘蛛痣。 淋巴结：周身浅表淋巴结无肿大。
头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜中度黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。
颈部：颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。 胸部：胸廓： 胸廓无畸形，两侧对称，呼吸动度一致。双侧乳房轻度发育。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱。
肺部：两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心脏：心前区无隆起，心尖搏动不明显，心界不大，心率76次/分，律整，心音有力，A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。
腹部：腹膨隆，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹轻度压痛、无反跳痛及肌紧张。肝脾未触及，腹部叩鼓音，有移动性浊音，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音减弱(3次/分)。
肛门外生殖器：肛门及外生殖器未见异常。
脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢指凹性水肿。
神经系统：扑翼样震颤阳性。双侧肱二、肱三头肌腱、跟膝腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。
辅助检查情况
血常规：血红蛋白 90g/L，白细胞 13.6×109/L，中性粒细胞83%，淋巴细胞27%。 初步诊断
1、肝硬化失代偿期
乙型肝炎病毒感染 肝炎活动
自发性细菌性腹膜炎 肝性脑病(前驱期)
护理病历书写范文模板
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,BP 120/8OmmHg(16/1O. 7kPa),巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0. l5BidX7d
慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。
【病人资料】
李玉龙，男性，65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。
详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续2~3个月。六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。1周来发热，体温38 ℃ 左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%
X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa
入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2）阻塞性肺气肿；
（3）呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料;桶装胸，呼气延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损
与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，嗜睡。呼吸急促，心率增快，X线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和呼吸
（四）活动无耐力
与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神志恍惚。
2预期目标 病人活动耐力增加
(五）体温过高
与肺部感染有关。
1 诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 ℃ 右下肺细湿啰音，X线见右下肺淡片状阴影，WBC15.0*109/L ,N90%.
2预期目标 病人于2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺i干湿罗音和哮鸣音
2预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1 诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史，发病后未及时就诊。
2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸，两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理。
【护理计划表】
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护理诊断 |
护理措施 |
理论依据 |
效果评估 |
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清理呼吸道无效 |
1．采取舒适的自食，取座位或半坐卧位； 2．给予充足的水分或热量，每日饮水1500ML以上，适当增加蛋白质和维生素的摄入； 3．指导深呼吸和有效的咳嗽，每2~4H进行数次随意深呼吸和有效的咳嗽。如意识不清，可协助气管内吸痰； 4.按医嘱施行超声雾化等吸入疗法 5.遵医嘱给予抗生素，痰液稀释剂和解痉平喘药 6.保持舒适，洁净的环境，室温维持在50%~60%为宜 |
1 有利于膈肌运动及咳嗽排痰 2有利于维持呼吸道粘膜湿润，湿化痰液，促进机体病变组织修复 3使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 4 湿润气道，促使咳嗽 5 控制炎症，减少痰液，缓解支气管痉挛，增加通气量 6 充分发挥上呼吸道的自然防御功能，减少呼吸道粘膜的刺激 |
1. 1~2周内痰易咳出，痰量减少甚至消失； 2. 一周后呼吸音正常，啰音减少或消失 |
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低效型呼吸形态 |
1 遵医嘱使用解痉平喘药 2 坐卧位，鼓励深呼吸 3 吸氧1~2L/min 4 评估生命体征，神志，呼吸的改变 5 测动脉血气分析 |
1 缓解支气管痉挛 2 有利于膈肌下降 3提高动脉血氧分压 了解病情变化 4了解缺氧，二氧化碳潴留情况 |
病人主诉气急程度减轻 |
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气体交换受损 |
1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 |
1 了解通气/血流改变程度，避免合并症 2 改善吸氧，改善小发生高血氧抑制呼吸 3 减少耗能 4 有利于通气/血流改善，缺氧纠正 5 维持气道通畅，增加换气量 6维持气道通畅 |
入院后动脉血气分析能维持在正常范围 |
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活动无耐力 |
1 鼻导管吸氧1~2L/min 2 鼓励和帮助病人行有效咳嗽 3 遵医嘱使用解痉 4 指导缩唇，腹式呼吸 5 协助制定合适的饮食计划 |
1 提高动脉血氧分压，纠正低氧血症 2促进排痰 3 缓解支气管痉挛 4 加强膈肌运动改善通气 5 增加营养，促进体力恢复，加强呼吸肌力量 |
2周后病人能独立进行正常生活料理，并下床走动，气急，乏力减轻 |
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体温过高 |
1 遵医嘱给予抗生素治疗 2 每4~6周测体温和观察生命体征 3 提供舒适，洁净的环境 4 必要时物理降温 5 鼓励多饮水，增加进食欲，如不能进食则予补液，2L/d以上 6 做好皮肤，口腔护理 |
1 使炎症尽快消失 2 了解炎症情况，评估治疗效果 3促进恢复 4促进散热 5 补充液体和电解质 6 预防感染 |
1周内病人体温降至正常 |
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知识的缺乏 |
1 改善居住环境，避免吸入刺激性气体或过敏物 2 季节变化期间注意保暖，预防感冒 3 耐寒锻炼，呼吸锻炼和增加全身运动 4 有症状时及时用药 5 嘱病人定期门诊随访，使医务人员了解使用咳嗽方法，呼吸及时，疾病防治知识 |
1 减少呼吸道刺激因素 2 减少感染机会 3 增强体质 4 防止疾病进一步发展 5及时给予指导和帮助 |
出院前病人和家属懂得预防再感染的措施 |
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睡眠形态紊乱 |
1 睡前协助放松，取舒适坐卧位。 2 低氧血症时吸氧 3 睡前使用支气管扩张剂，或协助清除呼吸道分泌物 4 减少噪音，维持促进睡眠的环境 |
1促进睡眠 2 防止缺氧 3 消除支气管痉挛和痰液对睡眠的干扰 4 降低外来刺激 |
病人睡眠时间增加，质量提高 |
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潜在并发症 |
1 注意观察的呼吸形态 2 了解两肺呼吸音是否相等 3 给予合适体位和吸氧 4 遵医嘱使用解痉，平喘，祛痰药 |
1气胸发生时呼吸困难加剧 2 气胸时两侧呼吸音可不等 3 是疾病引起的气急减轻 4 改善通气，减少气体的潴留，使痰液稀释排出体外 |
无病发症出现，一旦出现能及时发现并处理 |
护理病历范文
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
|
护理诊断 |
护理措施 |
理论依据 |
效果评估 |
|
恐惧 |
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈； 4. 观察病人的人情绪反应 |
了解病人心理压力消除 陌生感，尽快适应医院环境 使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 |
消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗 |
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排尿异常 |
1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化 |
及时解决病人的心理问题 减少活动，避免血尿加重 预防可能出现的病情变化 感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 |
1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常 泌尿通畅 1周后尿检接近正常 |
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气体交换受损 |
1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 |
了解通气/血流改变程度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 有利于通气/血流改善， 维持气道通畅，增加换气量 |
入院后动脉血气分析能维持在正常范围 维持气道通畅 缺氧纠正 |
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体液过多 |
1指导病人进食低盐饮食（2~3g/ 2限制进水量 3 准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 |
减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消退和发展的情况 |
1周后水肿消退 |
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头痛 |
1 卧床休息 2 监测血压变化，每1/4H并记录3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用 |
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高 若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状 |
5天血压平稳 无体位性低血压 |
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咽痛 |
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后漱口 4 测体温1/4H |
消炎，预防感染加重 保证每日所需能量及利于吞咽 以便了解病情好转情况 |
3天后咽痛好转 体温正常 |
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有皮肤完整性受损的危险 |
1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班 |
促进血液循环 避免长期局部受压 提高机体抵抗力 及时发现压疮的早期征象，及时处理 |
无压疮发生 |
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李** ，男性， 65岁，农民。
主诉： 咳嗽，咳痰 20年，加重两周，发热 1 周，神志恍惚 1 天入院。
详细资料：自 20 年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。每逢劳累，气候变化或受凉后， 咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，持续 2~3 个月。六年前开始有气喘，起初在提重 物和快步行走时气促。以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不 再下地干活。平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。 2周前因受凉后咳嗽 , 咳痰加 重。痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约 30ML,有胸闷，动则气促。1周来发 热，体温38 C左右，伴头痛。入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。
既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。
生活习惯与自理程度：吸烟史 40 余年，每天一包，已戒 3 年。 6 年来因疾 病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。
心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲 话少。家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。
身体评估：T:38.7 C P:100 次/min R:26 次/分，BP18.0/12.0 kPa .神 志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运 动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗 音。剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100次/min ，腹软，肝脾未触及，
肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。
实验室检查：血常规： WBC15.0*109/L N90% L10%
X 线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平 ，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多， 增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析： ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO28.35kPa
入院诊断： （1 ）慢性支气管炎，伴肺部感染；
（2） 阻塞性肺气肿；
（3） 呼吸衰竭。
目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。
【护理诊断和护理目标】
（一）清理呼吸道无效
与慢支，肺部感染，无力咳嗽，呼吸道痉挛有关。
1诊断依据： 主观资料：咳嗽有疾，痰液黄稠不易咳出。客观资料：疲乏，呼 吸困难，呼吸浅快，肺部哮鸣音和干湿罗音。
2预期目标 病人痰液变稀，容易咳出，肺部无干湿罗音和哮鸣音。
（二）低效型呼吸型态
与支气管阻塞，呼吸阻力增加有关。
1 诊断依据 主观资料：胸闷，气促，痰不易咳出。客观资料 ; 桶装胸，呼气 延长，呼吸音减弱，肺部哮鸣音。血气分析 7.35
2 预期目标 病人将能维持有效的换气量。
（三）气体交换受损 与肺气肿导致的通气、血流比例失调，肺组织弹性下降，残气量增加有关。
1。诊断依据 主管资料：气喘，容易疲劳，动则气急。客观资料：意识改变，
嗜睡。呼吸急促，心率增快， X 线有肺气肿和肺部感染表现，血气分析有缺氧和 二氧化碳潴留。
2。预期目标 病人的感染控制，无缺氧和二氧化碳潴留，表现出有效咳嗽和
呼吸
（四）活动无耐力 与慢支，肺气肿导致肺活量下降，低氧血症，酸中毒有关。
1 诊断依据 主观资料：活动减少，易疲劳。客观资料：呼吸困难，紫绀，神 志恍惚。
2 预期目标 病人活动耐力增加
（ 五）体温过高
与肺部感染有关。
1诊断依据 主管资料：发热1周。客观资料：体温38.7 C 右下肺细湿啰音，
X线见右下肺淡片状阴影， WBC15.0*109/L ,N90%.
2 预期目标 病人于 2~3天内体温下降至正常。
（六）睡眠形态紊乱
呼吸困难有关，咳嗽有关。
1诊断依据 主观资料：咳嗽，气喘。客观资料：呼吸急促，两肺 i 干湿罗音 和哮鸣音
2预期目标 病人能维持正常睡眠。
（七）知识缺乏
慢支预防，治疗和保健方面的知识。
1诊断依据 主观资料：发热两周。客观资料：既往有吸烟史，有反复受凉史， 发病后未及时就诊。
2预期目标 住院期间病人能学会预防呼吸底呕埃感染，减少慢支复发的知
识，学会家庭内用药，保健，呼吸功能锻炼等措施。
（八）潜在并发症
自发性气胸
1诊断依据 主观资料：气喘，咳嗽，痰液稠不易咳出。客观资料：桶装胸,
两肺透亮度增加，肺部听到哮鸣音。
2预期目标 病人无并发症出现，一旦出现能及时发现，及时处理
【护理计划表】
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护理诊断 |
护理措施 |
理论依据 |
效果评估 |
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清理呼吸道无效 |
1 •采取舒适的姿 势，取坐位或 半坐卧位； 2.给予充足的水 分或热量，每 日饮水1500ML 以上，适当增 加蛋白质和维 生素的摄入； 3.指导深呼吸和 有效的咳嗽， 每2~4H进行数 次随意深呼吸 和有效的咳 嗽。如意识不 清，可协助气 管内吸痰； 4.按医嘱施行超 声雾化等吸入 疗法 5.遵医嘱给予抗 生素，痰液稀 释剂和解痉平 喘药 6.保持舒适，洁净 的环境，室温 维持在 50%~60为宜 |
1有利于膈肌运 动及咳嗽排痰 2有利于维持呼吸 道粘膜湿润，湿化 痰液，促进机体病 变组织修复 3使分泌物从远端 移向大气道随咳 痰排出，维持气道 通畅 4湿润气道，促使 咳嗽 5控制炎症，减 少痰液，缓解支气 管痉挛，增加通气 量 6充分发挥上呼 吸道的自然防御 功能，减少呼吸道 粘膜的刺激 |
1. 1~2周内痰易咳 出，痰量减少甚至 消失； 2. 一周后呼吸音正 常，啰音减少或消 失 |
|
低效型呼吸形态 |
1遵医嘱使用解 痉平喘药 2坐卧位，鼓励深 呼吸 3 吸氧 1~2L/mi n |
1缓解支气管痉 挛 2有利于膈肌下 降 3提咼动脉血氧分 |
病人主诉气急程 度减轻 |
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|
4评估生命体征， 神志，呼吸的改变 5测动脉血气分 析 |
压 了解病情变化 4 了解缺氧，二氧 化碳潴留情况 |
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气体交换受损 |
1观察动脉血气 的改变 2持续低流量吸 氧 3卧床休息 4协助翻身，观察 体位改变对呼吸 的影响 5协助清除痰液 6深呼吸，有效咳 嗽 |
1 了解通气/血流 改变程度，避免合 并症 2改善吸氧，改善 小发生咼血氧抑 制呼吸 3减少耗能 4有利于通气/血 流改善，缺氧纠正 5维持气道通畅， 增加换气量 6维持气道通畅 |
入院后动脉血气 分析能维持在正 常范围 |
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活动无耐力 |
1鼻导管吸氧 1~2L/mi n 2鼓励和帮助病 人行有效咳嗽 3遵医嘱使用解 痉 4指导缩唇，腹式 呼吸 5协助制定合适 的饮食计划 |
1提咼动脉血氧 分压，纠正低氧血 症 2促进排痰 3缓解支气管痉 挛 4加强膈肌运动 改善通气 5增加营养，促进 体力恢复，加强呼 吸肌力量 |
2周后病人能独立 进行正常生活料 理，并下床走动， 气急，乏力减轻 |
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体温过高 |
1遵医嘱给予抗 生素治疗 2每4~6周测体温 和观察生命体征 3提供舒适，洁净 的环境 4必要时物理降 温 5鼓励多饮水，增 加进食欲，如不能 进食则予补液， 2L/d以上 6做好皮肤，口腔 护理 |
1使炎症尽快消 失 2 了解炎症情况， 评估治疗效果 3促进恢复 4促进散热 5补充液体和电 解质 6预防感染 |
1周内病人体温降 至正常 |
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知识的缺乏 |
1改善居住环境， 避免吸入刺激性 气体或过敏物 |
1减少呼吸道刺激 因素 2减少感染机会 |
出院前病人和家 属懂得预防再感 染的措施 |
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2季节变化期间注 意保暖，预防感冒 3耐寒锻炼，呼吸 锻炼和增加全身 运动 4有症状时及时用 药 5嘱病人定期门诊 随访，使医务人员 了解使用咳嗽方 法，呼吸及时，疾 病防治知识 |
3增强体质 4防止疾病进一步 发展 5及时给丁指导和 帮助 |
|
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睡眠形态紊乱 |
1睡前协助放松， 取舒适坐卧位。 2低氧血症时吸 氧 3睡前使用支气 管扩张剂，或协助 清除呼吸道分泌 物 4减少噪音，维持 促进睡眠的环境 |
1促进睡眠 2防止缺氧 3消除支气管痉 挛和痰液对睡眠 的干扰 4降低外来刺激 |
病人睡眠时间增 加，质量提高 |
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潜在并发症 |
1注意观察的呼 吸形态 2 了解两肺呼吸 音是否相等 3给予合适体位 和吸氧 4遵医嘱使用解 痉，平喘，祛痰药 |
1气胸发生时呼吸 困难加剧 2气胸时两侧呼 吸音可不等 3是疾病引起的 气急减轻 4改善通气，减少 气体的潴留，使痰 液稀释排出体外 |
无病发症出现，一 旦出现能及时发 现并处理 |
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护理病历书写范文
【篇一：儿科病历书写范文】
1.与现病相同或类似的疾病。
2.急性传染病史。
3.药物及其他过敏史。
4.创作、手术史。
二、个人史
应从以下四个方面重点描述：
1.出生史：胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产)，接产方式及地点(新法或旧法，医院或家中)，出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。
2.喂养史：喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由，乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断分日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)
3.生长发育史：体格发育(何时能竖头、独坐，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况)，智力发育(何时能笑、能让人能发单字及短句;如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况)
4.预防接种史：包括结核、麻诊、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？)
三、家庭史
1.家庭成员及密切接触者的健康情况。
2.有无家庭性或遗传性疾病史及传染病史。
3.父母年龄、职业、是否近亲结婚。
4.母亲各次分娩情况，孕期健康情况。
5.同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)
四、体格检查
1.体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定X发育营养状况，精神状态(灵活、呆滞、安静、烦燥)，皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出诊和淤点。
2.头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门(大小、闭开、凹隆)，颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡)，牙(数目、形状，有无龋齿)，龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓)，舌(形态、舌质、颜色、青苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外)，舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿，口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况，有无淤点、溃疡、麻诊粘膜斑、鹅口疮)，腭(有无腭裂。上皮珠、淤点、溃疡)，因(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作)，喉(有无嘶哑、失音、喘鸣声)，扁桃体(大小、充血程度，有无分泌物或假膜)。
3.胸部：胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起，心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准，右界以胸骨右缘为准，可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。
4.腹部：脐部有无出血、分泌物和脐疝。
5.肛门：有无畸形、脱垂和肛裂。
6.外生殖器：男性外生殖器的形状，睾丸有无下降，有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。
7.四肢：有无畸形(“O”形或“X”形腿)、骨骺端肥大和种状指(趾)。
8.神经系统。必要时需做运动、感觉及其他有关检查;小婴儿需做拥抱反射、握持反射。吸吮反射和觅食反射检查。
【篇二：中医护理病历范文】
休克病人密切观察并记录神志面色、肢端色泽、皮肤温度湿度血压、体温、脉搏及尿量/小时准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血详细记录使用抗休克药物的药名剂量、效果及时间输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，真是急傻了别人有又能怎样，给你发个照片过去吗？这样没用啊不如在学校里我猜你在学医吧贴个告示，看师哥师姐的有不用的临时调剂一下态度等情绪心理变化护理工作重点效果、目前存在的问题及应注意的事项等。
重危病人病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。如是其他情况，如上消化道大出血，上传妇科和产科各一份正规的病历书写范文病例虽然在某些程度上乙肝三对HBsAg阴性,出血量等。
医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，中医内科病历书写范文,省卫生厅组织专家制订了山东省病历书写基本规范2019版，吸痰等急救开始的时间及给药的药名剂量，王育明主任在讲座中对新版山东省病历书写基本规范进行了逐条详细解读，途径时间等。
用药或急救有何反应及效果，省卫生厅组织专家制订了山东省病历书写基本规范2019版，规范病历书写行为既能提高医疗治疗又能保护医患双方的利益，同时结合我院常见的病历书写问题进行详细的比较分析，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时。
如抢救未成功病人死亡，应记录停止抢救的时间，忍冬花宝典内科护理病历书写范文终之种的，外科病历书写范文如新规范对危重病人急诊文书、病情稳定患者的医疗书写及手术有关方面的新要求等，正在与老研不异的时间里作一份客岁以中医总析蕴含的几门科目来说，心理低空擦过，差点不迭格生化病理临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，发布日期11-01-1600:05:57版权属于内科病历书写范文内科病历书写范文点击;老人生病念什么经高血压病2期心脏病可以治愈吗如何下载木马病毒乙肝病毒明确了病历书写应当客观真实、准确及时、完整规范，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，门诊病历书写范文同时结合我院病历存在的实际问题提出改进方案。遗物的交代等。
待产、分娩产妇待产时应重点记录产妇的胎次产程、破膜时间宫缩情况，胎心音强弱频率、节律等，分娩过程应记录助产方式分娩时间、新生儿性别身长、体重、有无先天畸形有无窒息、阿氏评分情况胎儿分娩后则应记录胎盘、胎膜娩出时间是否完整、出血量多少，何时回病房。近来针对有些朋友不懂妇科护理病历书写范文,为此中国妇科网特邀妇科炎症方面的专家就妇科护理病历书写范文来谈谈,中医病历书写范文中医内科住在医院病历内科病历书写范文产妇回病房后应观察记录产后6小时有无小便、子宫收缩情况宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。病历书写范文卫生部于2019年2月5日颁布了病历书写基本规范，2019年9月10日-卫生部于2019年2月5日颁布了病历书写基本规范。
2、用蓝黑钢笔或碳素笔记录填全楣栏。
3、按日期、时间顺序客观记录病情变化、护理措施及效果。
4、根据医嘱及患者病情决定记录频次，病历书写规范前言病历是指医务人员通过对病人的问诊查体辅助检查诊断八对所有传染病不能漏诊漏报，济南市传染病医院王育明主任为济南协和肝病医院全体医务人员做了病历书写规范专题讲座，中医病历书写范文纷纷表示:这样的讲座是极其必要及时的。
一般情况下：
一级护理每日至少记录一次
二级护理至少三日记录一次
三级护理至少一周记录一次
急诊入院连续记录2天
特殊检查前后各记录一次
手术前要记录术前准备情况
手术当天要有术后护理情况的记录
术后前3天，医院入院记录表格式姓名xxxxxx男65已婚汉族农民科室xxxx床号xx病案号xxxxxx姓为贯彻落实上级政策，本次讲座使全院医生深刻认识到了规范书写病历的重要性及必要性。
格式：呼吸内科护理病历
内科一般护理记录
年月、日、时间
TPHR、R、BP
一般情况+护理级别+病情及并发症观察诱因-临床表现-针对性的检查+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+健康教育+其他
外科一般护理记录
年月、日、时间
TPHR、R、BP
术后——日+护理级别+一般情况+病情并发症及主诉+医嘱落实及护理措施+其他护理措施及效果+功能锻炼+健康教育+其他
术前、术日护理记录书写执行基础护理病历书写中有关内容，有内科问题参见内科病历书写模板
危重护理病历
要求：我院将继续加强病历质量监督力度，病历关系到医疗质量和安全。
2、医师开病危、病重医嘱后，口腔病历书写范文提高医务人员病历书写质量。
3、日间、夜间均用蓝黑钢笔或碳素笔记录。
4、详细、及时、准确记录出入量。对已化验过的乙肝确保医疗质量和安全，记录时间应具体到小时、分钟。力争使病历质量管理再上一个新台阶同时。
6、体温若无特殊变化时，至少每日测量四次。
7、下午7时应小结日间7am7pm液体出入量，并用蓝笔双线标识次晨7时总结24小时7pm7am出入量，并用红笔双线标识，然后记录在体温单上。
8、每次记录应在护士签名栏内签全名。中医病历书写范文点击;中医内科病例夏季疾病预防知识慢性淋病的早期症状桃树叶枯病抗病毒口服液抑郁症病例乙肝病毒定量查杀手机病毒软件性病是怎么产生的9月9日下午。
护理病历范文
【病人资料】
姜某，男性，15岁，高一学生。
咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 , （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。
实验室检查：血常规Hb12g/L，*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，L.予出院门诊随访。
【护理诊断和护理目标】
(一）恐惧
与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。
1 诊断依据
(1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。
(2)客观资料：肉眼血尿。
2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。
（二）排尿异常
与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。
1诊断依据
（1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。
（2)客观资料：尿检红细胞满视野。
2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。
（三) 体液过多
与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。
1诊断依据
（1）主观资料;主诉尿量减少。
（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。
2 预期目标病人 周内水肿消退。
(四）头痛
与水钠潴留，肾素水平升高有关。
1诊断依据
(1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。
(2)客观资料: 血压160/100mmHg
2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。
（五）疼痛
咽痛，与炎症反应，感染有关。
1 诊断依据
（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。
（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。
2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。
【护理计划表】
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护理诊断 |
护理措施 |
理论依据 |
效果评估 |
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恐惧 |
1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受； 2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士； 3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈； 4. 观察病人的人情绪反应 |
了解病人心理压力消除 陌生感，尽快适应医院环境 使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅 |
消除顾虑，正确认识疾病，积极配合治疗 |
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排尿异常 |
1 卧床休息 2 密切观察生命体征 3 保持室内空气清新，注意保暖 4 鼓励病人多饮水 5 遵医嘱应用抗生素 6 观察病人尿液的颜色，性状，量的变化 |
及时解决病人的心理问题 减少活动，避免血尿加重 预防可能出现的病情变化 感冒可能秀发疾病加重 促进排泄，避免出血引起血块堵塞尿道 预防泌尿感染 及时掌握病情的发展 |
1周后恐惧消除 休息良好 体温，脉搏正常 泌尿通畅 1周后尿检接近正常 |
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气体交换受损 |
1 观察动脉血气的改变 2 持续低流量吸氧 3 卧床休息 4 协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响 5 协助清除痰液 6 深呼吸，有效咳嗽 |
了解通气/血流改变程度，避免合并症 改善吸氧，改善呼吸 减少耗能 有利于通气/血流改善， 维持气道通畅，增加换气量 |
入院后动脉血气分析能维持在正常范围 维持气道通畅 缺氧纠正 |
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体液过多 |
1指导病人进食低盐饮食（2~3g/ 2限制进水量 3 准确记录出入量 4遵医嘱应用利尿剂 |
减少钠的摄入 减少水肿 了解水肿消退和发展的情况 |
1周后水肿消退 |
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头痛 |
1 卧床休息 2 监测血压变化，每1/4H并记录3 予低盐饮食 4 遵医嘱应用降压药，并注意观察药物疗效的副作用 |
由于水钠潴留，肾素分泌增加导致血压升高 若血压下降过快，会出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状 |
5天血压平稳 无体位性低血压 |
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咽痛 |
1按医嘱应用有效抗生素，并注意观察药物疗效 2 给予高热量，高蛋白，高维生素，清淡的半流饮食 3 口腔护理每日1次，饭后漱口 4 测体温1/4H |
消炎，预防感染加重 保证每日所需能量及利于吞咽 以便了解病情好转情况 |
3天后咽痛好转 体温正常 |
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有皮肤完整性受损的危险 |
1加强皮肤护理，骨突出按摩每日2次。 2 翻身2h1次 3 加强病人营养 4 观察记录病人皮肤受压情况，认真交换班 |
促进血液循环 避免长期局部受压 提高机体抵抗力 及时发现压疮的早期征象，及时处理 |
无压疮发生 |